Катетеризация центральных вен: подключичной и яремной

Катетеризация центральных вен, включая подключичную и яремную, — важная процедура, обеспечивающая доступ к центральной венозной системе для введения лекарств, гемодиализа и мониторинга гемодинамических параметров. Эта статья рассматривает технику катетеризации, показания, противопоказания и возможные осложнения, что будет полезно как медицинским специалистам, так и студентам, желающим углубить знания в инвазивных процедурах. Понимание этих аспектов повышает безопасность и эффективность лечения пациентов в интенсивной терапии.

Показания и противопоказания

Существуют следующие показания для катетеризации центральных вен:

• Сложные хирургические вмешательства с высоким риском значительной кровопотери;
• Операции на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения и любые операции на сердце;
• Необходимость в проведении интенсивной терапии;
• Парентеральное питание;
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД);
• Многократное взятие образцов крови для анализа;
• Введение кардиостимулятора;
• Проведение рентгено-контрастных исследований сердца;
• Зондирование камер сердца.

Врачи подчеркивают, что катетеризация центральных вен, как подключичной, так и яремной, представляет собой ключевую процедуру в современной медицинской практике. Она обеспечивает доступ к центральной венозной системе для введения медикаментов, проведения гемодиализа и мониторинга гемодинамических показателей. Специалисты отмечают, что выбор между подключичной и яремной катетеризацией должен основываться на конкретной клинической ситуации и состоянии пациента. Подключичная катетеризация часто считается более предпочтительной благодаря своей меньшей инвазивности и снижению риска осложнений, однако яремная катетеризация может быть более удобной в определенных случаях, особенно при наличии анатомических особенностей. Врачи также акцентируют внимание на важности строгого соблюдения асептических условий и тщательной подготовки пациента, чтобы минимизировать вероятность инфекций и других осложнений. В целом, правильный подход к катетеризации центральных вен может значительно улучшить результаты лечения и повысить качество медицинской помощи.

Эксперты в области медицины подчеркивают важность правильной техники катетеризации центральных вен, особенно подключичной и яремной. Эти процедуры являются ключевыми для обеспечения доступа к венозной системе, что особенно актуально в условиях интенсивной терапии и хирургии. Специалисты отмечают, что подключичная катетеризация, несмотря на свои преимущества, может быть связана с высоким риском осложнений, таких как пневмоторакс. В то же время, яремная катетеризация, хотя и менее инвазивна, требует высокой точности и опыта врача для предотвращения повреждений сосудов и нервов. Важно, чтобы медицинские работники постоянно обновляли свои знания и навыки, учитывая современные рекомендации и технологии, что способствует повышению безопасности и эффективности данных процедур.

Техника катетеризации подключичной вены

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

• Нарушение свертываемости крови;
• Воспалительные в месте пункции;
• Травма ключиц;
• Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

2. Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер,

3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.

Интересные факты

Вот несколько интересных фактов о катетеризации центральных вен, в частности подключичной и яремной:

1. Анатомическая сложность: Подключичная и яремная вены имеют уникальные анатомические особенности, которые делают их катетеризацию сложной задачей. Например, подключичная вена проходит рядом с ключицей и может быть повреждена при неправильной технике, в то время как яремная вена находится в непосредственной близости к важным структурам, таким как сонная артерия и нервные стволы.

2. Риск осложнений: Катетеризация центральных вен сопряжена с рядом потенциальных осложнений, включая пневмоторакс, тромбообразование и инфекцию. По данным исследований, риск пневмоторакса при катетеризации подключичной вены может достигать 5-10%, что делает выбор метода и места катетеризации особенно важным.

3. Улучшение технологий: Современные технологии, такие как ультразвуковое руководство, значительно повысили безопасность и точность катетеризации центральных вен. Ультразвук позволяет визуализировать сосуды в реальном времени, что снижает риск осложнений и улучшает результаты процедуры. Это стало стандартом в многих медицинских учреждениях, что способствует более безопасному проведению манипуляций.

Катетеризація правої підключичної вени.Catheterisation vena subclavia dextra#12

Катетеризация подключичной вены

Пункция и катетеризация подключичной вены могут выполняться как над-, так и подключичным доступом, независимо от того, с какой стороны — справа или слева. У взрослых диаметр подключичной вены составляет от 12 до 25 мм. Она фиксирована мышечно-связочным аппаратом между ключицей и первым ребром, что делает ее практически не подверженной спаданью. Кроме того, вена обладает хорошим кровотоком, что снижает риск тромбообразования.

Процедура катетеризации подключичной вены (подключичной катетеризации) начинается с введения местной анестезии пациенту. Операция проводится в условиях строгой стерильности. Существует несколько точек доступа для катетеризации, однако я предпочитаю точку Абаниака, расположенную на границе внутренней и средней трети ключицы. Процент успешных катетеризаций достигает 99-100%.

После обработки операционного поля, накрываем его стерильной пеленкой, оставляя открытым только участок для операции. Пациент располагается на столе, голова максимально повёрнута в сторону, противоположную от операции, а рука на стороне пункции лежит вдоль туловища.

Рассмотрим подробнее этапы выполнения подключичной катетеризации:

1. Местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки в области пункции.

2. С помощью шприца на 10 мл из специального набора с новокаином и иглой длиной 8-10 см прокалываем кожу, постоянно вводя новокаин для анестезии и промывания просвета иглы, продвигая иглу вперед. На глубине 2-4 см, в зависимости от конституции пациента и места вкола, ощущаем прокалывание связки между первым ребром и ключицей, осторожно продолжаем, одновременно вытягивая поршень шприца на себя и вперед для промывания просвета иглы.

3. Затем возникает ощущение прокалывания стенки вены, и при одновременном вытягивании поршня шприца на себя мы получаем темную венозную кровь.

4. Наиболее критический момент — профилактика воздушной эмболии: просим пациента, если он в сознании, не дышать глубоко, отсоединяем шприц, пальцем закрываем павильон иглы и быстро вводим проводник через иглу, который представляет собой металлическую струну (ранее использовалась леска), на необходимую глубину, около 10-12 см.

5. Убираем иглу и, используя проводник, вращательными движениями вводим катетер на нужную глубину, после чего удаляем проводник.

6. Присоединяем шприц с физраствором, проверяем свободное поступление венозной крови по катетеру и промываем его, в нем не должно быть крови.

7. Фиксируем катетер шелковым швом к коже, прошивая ее, завязываем узлы, затем вокруг катетера завязываем дополнительные узлы для надежности, и еще один узел вокруг павильона катетера. Все это делаем одной и той же ниткой.

8. Процедура завершена. Присоединяем капельницу. Важно, чтобы кончик катетера не находился в правом предсердии, так как это может привести к аритмии. Оптимально, если он располагается в устье верхней полой вены.

При катетеризации подключичной вены могут возникнуть осложнения, однако в руках опытного специалиста они минимальны. Рассмотрим возможные осложнения:

• Пункция подключичной артерии;
• Травма плечевого нервного сплетения;
• Повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом;
• Повреждение трахеи, пищевода и щитовидной железы;
• Воздушная эмболия;
• Повреждение грудного лимфатического протока с левой стороны.

Также осложнения могут быть связаны с неправильным положением катетера:

• Перфорация стенки вены, предсердия или желудочка;
• Паравазальное введение жидкости;
• Аритмия;
• Тромбирование вены;
• Тромбоэмболия.

Существует также вероятность инфекционных осложнений (нагноение, сепсис).

Важно отметить, что катетер в вене при должном уходе может находиться до двух-трех месяцев. Однако рекомендуется менять его чаще, раз в одну-две недели. Смена катетера осуществляется просто: в него вводится проводник, старый катетер удаляется, и новый устанавливается по проводнику. Пациент может даже передвигаться с капельницей в руках.

Катетеризация центральных вен, таких как подключичная и яремная, вызывает множество мнений среди медицинских специалистов и пациентов. Многие врачи подчеркивают, что эти процедуры необходимы для обеспечения доступа к центральной венозной системе, особенно в экстренных ситуациях или при длительной терапии. Однако некоторые пациенты выражают опасения по поводу возможных осложнений, таких как инфекция или тромбообразование. Опытные медсестры и врачи акцентируют внимание на важности соблюдения стерильности и правильной техники выполнения процедуры, что значительно снижает риски. В то же время, пациенты часто отмечают, что предварительное объяснение процесса и его целей помогает уменьшить уровень тревожности. В целом, катетеризация центральных вен воспринимается как необходимая, но требующая внимательного подхода и профессионализма.

Катетеризация внутренней яремной вены

Показания для катетеризации внутренней яремной вены аналогичны, что и для катетеризации подключичной вены.

Преимущество катетеризации внутренней яремной вены заключается в том, что в данном случае риск повреждения плевры и легких значительно меньше.

Недостаток – вена подвижна, поэтому пункция сложнее, при этом рядом находится сонная артерия.

Техника проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены: врач стоит у головы больного, иглу вкалывают в центр треугольника, который обрузуется ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в народе кивательной) и на 0,5 – 1 см. латеральнее т.е. кнаружи от грудинного конца ключицы. Направление каудально т.е. примерно на копчик, под углом 30-40 градусов к коже. Также необходимо местно обезболивание: шприц с новокаином, техника подобна подключичной пункции. Врач чувствует два «проваливания» прокол шейной фасции и стенки вены. Попадание в вену на глубине 2 – 4 см. Далее также как при катетеризации подключичной вены.

Интересно знать: есть наука топографическая анатомия, так вот, точка впадения верхней полой вены в правое предсердие в проекции на поверхность тела соответствует месту сочленения второго ребра справа с грудиной.

Вопросы по теме

Добрый день! Сегодня я посетил институт Петровского, где меня осмотрел тораколог. Врач сообщил, что мне повезло, так как по результатам анализов крови и состоянию здоровья анестезиолог не имел права устанавливать мне катетер. Я забрал свою медицинскую карту из больницы, где произошла ошибка, и обнаружил, что моя подпись на согласии на катетеризацию была подделана — я этого не подписывал. Хотел бы узнать ваше мнение как специалиста: стоит ли мне подавать жалобу на анестезиолога в прокуратуру? Мне назначили контрольное КТ, и у меня появились спайки в правой плевральной области.

Павел 07.12.2016 08:21

Здравствуйте! Можно задать еще один вопрос для будущего? Почему анестезиолог не установил катетер в глубокую вену руки? Разве это более рискованно, чем под ключицу? Я нашел информацию только о бедренном катетере и его осложнениях. Однажды видел катетер в руке у пациента. Если возможно, прикрепите ссылку с информацией о возможных осложнениях при установке катетера в руку. Это для меня очень важно. После правостороннего гемоторакса можно ли устанавливать катетер с правой стороны? Я понимаю, что с левой стороны это еще более опасно. С уважением, Павел.

Павел 01.12.2016 02:45

Спасибо за ответ и ваше терпение.

Павел 29.11.2016 03:10

Извините за, возможно, глупые вопросы. Я общался с врачами, и мнения разделяются: кто-то говорит, что травма тяжелая, кто-то — что нет. Если я позже сделаю КТ грудной клетки, могу ли я вам отправить заключение? Возможно, моя жена сможет договориться с знакомым врачом в 28-й больнице на Таганке. Если не получится, не могли бы вы порекомендовать хорошую клинику с опытным тораколом и качественным КТ и расшифровкой? Спасибо.

Можно еще один вопрос? Если прошло 10 месяцев после гемоторакса, есть ли еще риск, что у меня может развиться эмпиема плевры?

Павел 25.11.2016 16:15

Спасибо за ответ и поддержку.

Я хотел бы узнать, какой снимок лучше сделать, чтобы точно увидеть спайки в плевре? Или их трудно определить? С уважением, Павел.

Павел 25.11.2016 02:19

Большое спасибо за ответ. Мои нервы на пределе: я был здоров, а теперь у меня спайки. Панкретит прошел, он был вызван одной рюмкой вина, я отказался от алкоголя, и все наладилось. Не понимаю, зачем врач стал устанавливать катетер. Скажите, можно ли увидеть спайки в плевре на КТ или рентгене? И возможно ли с ними нормально жить? Когда меня выписали, в плевре было около 50-100 мл крови, нижний угол легкого был вдавлен или утоплен в крови.

Добрый день! В больнице решили интенсивно лечить меня от панкреатита. Установили подключичный катетер справа и случайно прокололи глубокую вену. За 40 минут я потерял 1200 мл крови в плевральную полость. Первый дренаж был установлен в слепую в области лопатки, но катетер не убирали, мою кровь собрали в пузырьки из-под физраствора и залили обратно в катетер. Второй дренаж был установлен после УЗИ с промыванием шприцом, легкое сразу раскрылось. Это произошло в больнице ЦКБ Волынка. Теперь у меня болит правая сторона, но с каждым днем становится все лучше. Прошло 10 месяцев, я занимаюсь дыхательной гимнастикой и гуляю в парке с палками (скандинавская ходьба). У меня диагноз правосторонний гемоторакс. Скажите, пожалуйста, будут ли у меня спайки в плевре, и каков шанс их появления? Я худощавого телосложения, мне 41 год.

Ключичный катетер просто вырвали, боли в груди появились через два месяца, но потом прошли. Однако теперь, спустя 5 лет, снова появились боли в правой части груди, в области сердца. Не знаю, что делать.

Действие специалиста при осложнении катетеризации, когда происходит прокол подключичной артерии.

Ультразвуковая навигация сосудистого доступа. Базовые навыки In-Plane & Out-of-Plane катетеризации.

Осложнения и их профилактика

Катетеризация центральных вен, несмотря на свою распространенность и важность в клинической практике, может сопровождаться различными осложнениями. Понимание этих осложнений и методов их профилактики является ключевым аспектом для повышения безопасности процедуры.

Одним из наиболее распространенных осложнений является пневмоторакс, который может возникнуть при катетеризации подключичной вены. Это связано с повреждением плевры во время введения иглы. Для профилактики пневмоторакса рекомендуется использовать ультразвуковое руководство при выполнении процедуры, что позволяет точно визуализировать анатомические структуры и минимизировать риск травмы.

Другим серьезным осложнением является тромбообразование в области катетера. Это может привести к венозной тромбоэмболии, что представляет собой опасное состояние. Для снижения риска тромбообразования важно правильно выбирать тип катетера, а также следить за его состоянием и своевременно удалять его при отсутствии необходимости. Применение антикоагулянтной терапии также может быть рекомендовано в некоторых случаях.

Инфекции являются еще одной группой осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен. Введение катетера создает входные ворота для патогенных микроорганизмов. Для профилактики инфекций необходимо соблюдать строгие правила асептики и антисептики, использовать стерильные материалы и инструменты, а также проводить регулярный мониторинг состояния катетера и места его введения.

Кроме того, повреждение сосудов и окружающих тканей также может произойти в процессе катетеризации. Это может проявляться в виде гематом, кровотечений или даже повреждения нервов. Для снижения риска таких осложнений важно правильно выбирать место для катетеризации, а также использовать соответствующие техники введения.

Наконец, аритмии могут возникнуть в результате неправильного расположения катетера в области сердца. Это особенно актуально при катетеризации яремной вены. Для предотвращения аритмий рекомендуется проводить контроль за положением катетера с помощью рентгенографии или эхокардиографии.

В заключение, понимание возможных осложнений и применение профилактических мер являются важными аспектами успешной катетеризации центральных вен. Обучение медицинского персонала, использование современных технологий и соблюдение стандартов безопасности помогут минимизировать риски и повысить эффективность процедуры.

Вопрос-ответ

Подключичная и яремная вены — это одно и то же?

Внешняя: наружные яремные вены соединяются с подключичной веной. Название подключичной вены означает «под ключицей». Ключицы также известны как ключицы. Внутренняя: внутренние яремные вены впадают в подключичные вены под ключицами.

Зачем ставят катетер в яремную вену?

Внутреннюю яремную вену рекомендуется катетеризировать, если требуется проведение заместительной почечной терапии в условиях низкого риска инфицирования катетера (уровень убедительности — без градации), временной эндокардиальной кардиостимуляции, установки катетера Свана—Ганца или в случаях, когда предполагаемая.

Как ставят катетер в центральную вену?

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем: иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см. Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер.

Чем отличается центральный венозный катетер от периферического?

Венозные катетеры бывают двух видов – периферические и центральные. Периферический венозный катетер предназначен для введения лекарственных средств в периферические вены: область головы, шеи и рук. Центральный венозный катетер устанавливается в центральные вены: бедренная, подключичная и яремная.

Советы

СОВЕТ №1

Перед проведением катетеризации центральных вен обязательно ознакомьтесь с анатомией области, где будет производиться процедура. Это поможет избежать осложнений и повысит безопасность манипуляции.

СОВЕТ №2

Обязательно используйте асептические техники и стерильные инструменты. Это критически важно для предотвращения инфекций и других осложнений, связанных с катетеризацией.

СОВЕТ №3

Перед катетеризацией проведите оценку состояния пациента, включая наличие аллергий, коагулопатий и других факторов, которые могут повлиять на выбор метода и технику выполнения процедуры.

СОВЕТ №4

После установки катетера регулярно проверяйте его проходимость и состояние места введения. Это поможет своевременно выявить возможные осложнения и предотвратить их развитие.